東京都では条件を満たした方へ、不妊検査にかかる費用を上限5万まで助成を行っています。
実施した検査の証明書は医療機関側で記入を行う必要があります。
詳細は東京都の公式サイトをご覧いただき、必要な方は最下部のフォームから記入依頼をしてください。
記入用紙
当院にて用意が可能ですので、患者さん側でのご用意は不要です。
受け取り来院/書類発行料
●依頼日(フォーム送信日)を起点に、7診療日の記入期間を設けています。
(7日間ではなく7診療日ですので、休診日はカウントしません。当院HPカレンダーをご確認ください。)
東京都への申請スケジュールを十分に考慮した上で記入依頼をお願いします。
(検査開始日から1年以内に都へ申請必須)
●受取のご来院について、予約・連絡は不要です。
記入期間以降の診療日(8:20-13:00、14:00-16:30)であれば、ご都合の良いタイミングでご来院いただいて問題ございません。
●書類発行料：3300円(税込)がかかります。
※助成金対象外項目です。
その他注意事項
①記入は検査を実施した医療機関ごとになります。
精液検査含め、複数個所で検査を行っている場合はそれぞれの医療機関へ依頼をお願いします。
②申請条件として『フーナーテスト』または『精液検査』が必須です。
他院含めて実施していない場合は申請の対象外です。
③助成上限は5万円までです。
5万円未満時点での依頼があった場合でも、依頼日までの検査内容のみを記入いたします。記載後の追加依頼はお受けできませんのでご注意ください。また、5万円を超えている分については、記載を省略いたしますのでご了承ください。
④検査項目によっては助成対象とならない場合があります。
必ずしも領収書の金額通りではないためご了承ください。
