自費診療料金（税込）

下記の通り、自費診療の料金を設けています。
金額欄に受診料込と記載のあるもの以外は初・再診料がかかりますのでご了承ください。

料金は予告なく変更となる可能性がございますが、リアルタイムでHP表記も変更いたします。

Contents

・受診料・書類発行料
・保険適用のない自費処方
・ワクチン
・妊娠判定
・検査(採血以外)
・血液検査

▷性感染症検査をセット料金で受けたい方
▷ブライダルチェックをセット料金で受けたい方

受診料等・書類発行料・その他
初診料3,300
再診料1,650
休日手当
※土曜12時以降、祝日終日		550
結果報告料
※結果をアプリで通知し、外来受診が不要
※一部自費診療のみ適用		1,100
書類発行料紹介状：3,300
検査助成金申請証明書：5,500
診断書：5,500
英文書類：一律11,000
(※対応可否についてはお問い合わせください)
保険適応のない自費処方

原則処方時には処方料がかかりますが
自費ピル・緊急避妊は処方料込の料金です。

患者さまの状態や月経移動日程により処方不可の場合でも、別途初・再診料は発生します。
オンライン診療の場合は別途システム利用料が発生します。

ピル受診料(初再診共通)
＋
ラベルフィーユ
ファボワール		2,200
＋
2,500/1シート
(処方料込)
処方料1,100
緊急避妊薬(アフターピル)
※レボノルゲストレル		9,900
(受診料・処方料込)
月経移動4,400
(受診料込)
タクロリムス550/1錠
プログラフ1,000/1錠
ワクチン

接種内容によって自治体の補助やクーポンを使って接種が可能です。
対象か否かを確認し、最大限に活用しましょう。

HPVワクチン
(シルガード9)		30,800/1回
MRワクチン
(麻疹風しん混合)		11,000
風しん単独ワクチン6,600
妊娠判定

当院は妊娠判定までは行いますが、出産までの妊婦健診・分娩は行っておりません。
心拍確認後はご希望の病院へ紹介いたします。
当院での妊娠判定についての詳細はこちら

妊婦 受診料(初再診共通)3,300
妊婦エコー4,400
健診・分娩先等紹介状3,300
検査(採血以外)
経腟超音波(エコー)5,500
子宮頸がん検査4,400
子宮体がん検査6,600
HPV検査5,500
子宮鏡検査
※検査時は別途エコー検査必須		11,000
卵管通水検査7,700
子宮内膜炎検査
(子宮内膜CD138染色、子宮内膜培養)		18,700
※子宮内膜CD138染色：13,200
※子宮内膜培養：5,500
ミレーナ66,000
腟細菌培養(おりもの)4,400
クラミジア/淋菌(セット)おりもの検査：6,600
うがい検査　：6,600
クラミジアのみ
(おりもの検査)		3,300
淋菌のみ
(おりもの検査)		3,300
フーナーテスト1,100
精液検査8,800
(受診料・結果報告料含む)
血液検査
風しん抗体価3,300
麻しん抗体価3,300
ビタミンD4,400
AMH
(抗ミュラー管ホルモン)		7,700
HIV4,400
梅毒3,300
Ｂ/C型肝炎3,300
貧血2,200
血液型1,100
フェリチン3,300
亜鉛4,400
CA1253,300
E2(エストラジオール)2,200
FSH(卵巣刺激ホルモン)2,200
LH(黄体ホルモン)2,200
PRL(プロラクチン、乳汁分泌ホルモン)2,200
P4(プロゲステロン)2,200
不育症検査(凝固系因子)38,500
免疫学的検査 (Th1/2)15,400
甲状腺
(TSH＋抗TPO抗体)		5500
※TSHのみ：3300
※抗TPO抗体のみ：3300
クラミジア抗体(IgG/IgA)
※過去の感染既往を確認		5,500
血糖・インスリン6,600
抗カルジオリピンIgM4400
抗カルジオリピンIgG4,400
APTT2,200
抗核抗体4,400
抗CLβGPI複合体4,400
第12因子4,400
プロテインC活性4,400
プロテインS活性4,400
ループアンチコアグラント5,500

2025.10月 現在（変更の可能性あり）

特定商法取引法に基づく表記

内容はこちらをご確認下さい。