待ち時間を短縮し、正確な診断をするために、ご面倒ですが以下の問診表への記入をお願いいたします。 1. お名前・生年月日・住所・電話番号を入力してください 氏名 フリガナ 生年月日 住所 ご予約時に登録された電話番号 診察券番号(予約時にメールでお送りしています) 2. COVID-19(コロナ感染症)に関するご質問 発熱・咳などの症状はありますか? はいいいえ 大変申し訳ありませんが当院では診察できません。発熱外来などにご相談ください。 周囲に感染者・濃厚接触者がいますか? いますいません 隔離期間が終了するまで当院への受診をお控えください。 3. 本日の受診理由を教えてください(緊急避妊でご希望の時間に予約が入らない場合は、お電話ください。) 4. 最終月経はいつからですか から わからない 閉経 歳 5. アレルギーはありますか? ありなし 何のアレルギーですか? アナフィラキシーを起こしたことがありますか? はいいいえ 6. 前回受診以降、大きな病気にかかりましたか? はいいいえ 何の病気にかかりましたか? オンライン問診にご協力ありがとうございました。 当院は地下1階に立地します。ビル正面にクリニック入口への階段がございますが、階段の上り下りが困難な場合や不安な場合は、ビル奥のエレベーターもご利用いただけます。 どうぞ気をつけてお越しくださいませ。 FacebooktwitterHatenaPocket