待ち時間を短縮し、正確な診断をするために、ご面倒ですが以下の問診表への記入をお願いいたします。

    1. お名前・生年月日・住所・電話番号を入力してください
    氏名

    フリガナ

    生年月日

    住所

    ご予約時に登録された電話番号

    診察券番号（予約時にメールでお送りしています）

    2. COVID-19(コロナ感染症)に関するご質問
    発熱・咳などの症状はありますか？

    大変申し訳ありませんが当院では診察できません。発熱外来などにご相談ください。

    周囲に感染者・濃厚接触者がいますか？

    隔離期間が終了するまで当院への受診をお控えください。

    3. 本日の受診理由を教えてください(緊急避妊でご希望の時間に予約が入らない場合は、お電話ください。）

    4. 最終月経はいつからですか

    から

    歳

    5. アレルギーはありますか？

    何のアレルギーですか？

    アナフィラキシーを起こしたことがありますか？

    6. 前回受診以降、大きな病気にかかりましたか？

    何の病気にかかりましたか？

    オンライン問診にご協力ありがとうございました。
    当院は地下1階に立地します。ビル正面にクリニック入口への階段がございますが、階段の上り下りが困難な場合や不安な場合は、ビル奥のエレベーターもご利用いただけます。
    どうぞ気をつけてお越しくださいませ。