待ち時間を短縮し、正確な診断をするために、ご面倒ですが以下の問診表への記入をお願いいたします。 1. 当院は初めての受診ですか? 初めて受診したことがある 氏名 フリガナ 生年月日 住所 ご予約時に登録された電話番号 診察券番号はわかりますか? わかります診察番号がわかりません 診察券番号(予約時にメールでお送りしています) ご予約時に登録された電話番号 氏名 フリガナ 生年月日 住所 ご予約時に登録された電話番号 保険証をスキャン(写真撮影)して画像をアップロードしてください。 2. 身長・体重について教えてください。 身長: cm 体重: kg 3. COVID-19(コロナ感染症)に関するご質問 発熱・咳などの症状はありますか? はいいいえ 大変申し訳ありませんが当院では診察できません。発熱外来などにご相談ください。 周囲に感染者・濃厚接触者がいますか? いますいません 隔離期間が終了するまで当院への受診をお控えください。 4. 受診理由についてお尋ねします。本日の受診理由を教えてください 選択してください出血腹痛妊婦健診生理が遅れている外陰部痛・違和感月経不順月経周期を調節したい緊急避妊検査希望処方希望その他 予定日はいつですか? 具体的に教えてください。 (緊急避妊でご希望の時間に予約が入らない場合は、お電話ください。) 5. 初めて月経が来たのはいつですか 歳 6. 最終月経はいつからですか から わからない 閉経 歳 7. 生理は順調に来ますか?周期はどのくらいですか? 順調不順 日周期 8. 月経量は? 普通少ない多い 9. 不正性器出血がありますか? はいいいえ 10. 月経痛はありますか? なしあり 痛み止め使用 ありなし 11. 診察に必要なためお伺いします。性交渉の経験はありますか? ありなしわからない 12. 婦人科で内診を受けたことがありますか? はいいいえわからない 13. 婚姻歴についてお伺いします。 既婚未婚パートナーありパートナーなし 14. 現在、妊娠してますか? はいいいえわからない 15. 妊娠出産歴についてお伺いします。妊娠したことがありますか? ありなし 出産: 回 ( 経腟分娩: 回 帝王切開:回 ) 死産: 回 流産: 回 人工妊娠中絶: 回 その他: 回 16. 現在、授乳中ですか? はいいいえ 17. 喘息になったことはありますか? ありなし 今も治療中ですか? はいいいえ いつまで治療してましたか? まで 18. アレルギーはありますか? ありなし 何のアレルギーですか? アナフィラキシーを起こしたことがありますか? はいいいえ 19. 現在、お薬やサプリメントなどを服用していますか? はいいいえ 具体的に教えてください 20. 今までに経口避妊薬(OC)や内膜症治療薬(低用量エストロゲン・プロゲスチン製剤)を服用した経験はありますか? はいいいえ それは何というお薬ですか? 21. お酒は飲みますか 飲む飲まない 月に1回程度週に1回程度2~3日に1回毎日 1回でどのくらい飲みますか?(何を何杯(本)くらい) 22. タバコは吸いますか? 吸わない吸っていた吸う いつまで 一日 本 23. 片頭痛がありますか? はいいいえ 前兆(目がチカチカする等)を伴う前兆を伴わない 24. ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなどがありますか? はいいいえ 25. 現在、医師の治療を受けていますか? はいいいえ どちらの病院に何の病気でかかっていますか? 26. 今までに入院や手術などを要する大きな病気にかかったことはありますか? はいいいえ それは何の病気ですか?またいつかかりましたか? 27. 過去2週間以内に大きな手術を受けましたか? はいいいえ 28. 今後4週間以内に手術の予定がありますか? はいいいえ 29. 以下の病気と言われたことがありますか? 深部静脈血栓症 はいいいえ 肺塞栓症 はいいいえ SLE はいいいえ 抗リン脂質抗体症候群 はいいいえ 血栓性素因 はいいいえ 脳血管障害 はいいいえ 冠動脈疾患 はいいいえ 心臓弁膜症 はいいいえ 不整脈 はいいいえ 腎機能障害 はいいいえ 高血圧 はいいいえ 糖尿病 はいいいえ 脂質代謝異常(高脂血症) はいいいえ 肝機能障害・肝腫瘍 はいいいえ 胆嚢疾患 はいいいえ 子宮頸がん はいいいえ 乳がん はいいいえ ポルフィリン症 はいいいえ テタニー はいいいえ クローン病 はいいいえ 潰瘍性大腸炎 はいいいえ 妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症) はいいいえ 30. ご家族に血栓症にかかったことのある方はいますか? はいいいえ 31. ご家族に乳がんにかかったことのある方はいますか? はいいいえ 32. その他、ご家族で大きな病気にかかった方はいますか? はいいいえ 誰が何の病気にかかりましたか? 33. その他、自分の身体のこと、あるいはお薬などに関して心配なことや聞きたいことなどがありましたらご記入ください。 34. (初診の人のみ)当院をどのように知りましたか? webで検索他のホームページで紹介看板を見てチラシ口コミその他 オンライン問診にご協力ありがとうございました。 当院は地下1階に立地します。ビル正面にクリニック入口への階段がございますが、階段の上り下りが困難な場合や不安な場合は、ビル奥のエレベーターもご利用いただけます。 どうぞ気をつけてお越しくださいませ。 FacebooktwitterHatenaPocket