待ち時間を短縮し、正確な診断をするために、ご面倒ですが以下の問診表への記入をお願いいたします。

    1. 当院は初めての受診ですか？

    氏名

    フリガナ

    生年月日

    住所

    ご予約時に登録された電話番号
    診察券番号はわかりますか？
    診察券番号（予約時にメールでお送りしています）

    ご予約時に登録された電話番号
    氏名

    フリガナ

    生年月日

    住所

    ご予約時に登録された電話番号

    保険証をスキャン(写真撮影)して画像をアップロードしてください。

    2. 身長・体重について教えてください。
    身長: cm
    体重: kg

    3. COVID-19(コロナ感染症)に関するご質問
    発熱・咳などの症状はありますか？

    大変申し訳ありませんが当院では診察できません。発熱外来などにご相談ください。

    周囲に感染者・濃厚接触者がいますか？

    隔離期間が終了するまで当院への受診をお控えください。

    4. 受診理由についてお尋ねします。本日の受診理由を教えてください

    予定日はいつですか？
    具体的に教えてください。
    (緊急避妊でご希望の時間に予約が入らない場合は、お電話ください。）

    5. 初めて月経が来たのはいつですか
    歳

    6. 最終月経はいつからですか

    から

    歳

    7. 生理は順調に来ますか？周期はどのくらいですか？

    日周期

    8. 月経量は？

    9. 不正性器出血がありますか？

    10. 月経痛はありますか？

    痛み止め使用

    11. 診察に必要なためお伺いします。性交渉の経験はありますか？

    12. 婦人科で内診を受けたことがありますか？

    13. 婚姻歴についてお伺いします。

    14. 現在、妊娠してますか？

    15. 妊娠出産歴についてお伺いします。妊娠したことがありますか？

    出産: 回 ( 経腟分娩: 回 帝王切開:回 )
    死産: 回
    流産: 回
    人工妊娠中絶: 回
    その他: 回

    16. 現在、授乳中ですか？

    17. 喘息になったことはありますか？

    今も治療中ですか？
    いつまで治療してましたか？
    まで

    18. アレルギーはありますか？

    何のアレルギーですか？

    アナフィラキシーを起こしたことがありますか？

    19. 現在、お薬やサプリメントなどを服用していますか？

    具体的に教えてください

    20. 今までに経口避妊薬(OC)や内膜症治療薬(低用量エストロゲン・プロゲスチン製剤)を服用した経験はありますか？

    それは何というお薬ですか？

    21. お酒は飲みますか

    1回でどのくらい飲みますか？(何を何杯(本)くらい)

    22. タバコは吸いますか？

    いつまで
    一日 本

    23. 片頭痛がありますか？

    24. ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなどがありますか？

    25. 現在、医師の治療を受けていますか？

    どちらの病院に何の病気でかかっていますか？

    26. 今までに入院や手術などを要する大きな病気にかかったことはありますか？

    それは何の病気ですか？またいつかかりましたか？

    27. 過去2週間以内に大きな手術を受けましたか？

    28. 今後4週間以内に手術の予定がありますか？

    29. 以下の病気と言われたことがありますか？

    深部静脈血栓症
    肺塞栓症
    SLE
    抗リン脂質抗体症候群
    血栓性素因
    脳血管障害
    冠動脈疾患
    心臓弁膜症
    不整脈
    腎機能障害
    高血圧
    糖尿病
    脂質代謝異常(高脂血症)
    肝機能障害・肝腫瘍
    胆嚢疾患
    子宮頸がん
    乳がん
    ポルフィリン症
    テタニー
    クローン病
    潰瘍性大腸炎
    妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)

    30. ご家族に血栓症にかかったことのある方はいますか？

    31. ご家族に乳がんにかかったことのある方はいますか？

    32. その他、ご家族で大きな病気にかかった方はいますか？

    誰が何の病気にかかりましたか？

    33. その他、自分の身体のこと、あるいはお薬などに関して心配なことや聞きたいことなどがありましたらご記入ください。

    34. (初診の人のみ)当院をどのように知りましたか？

    オンライン問診にご協力ありがとうございました。
    当院は地下1階に立地します。ビル正面にクリニック入口への階段がございますが、階段の上り下りが困難な場合や不安な場合は、ビル奥のエレベーターもご利用いただけます。
    どうぞ気をつけてお越しくださいませ。